Formularz zgłaszania zadań

Do uchwały Nr……
Formularz zgłaszania zadań do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego 2018Wypełnia Urząd

Data wpłynięcia do Kancelarii Marszałka Wezwano do uzupełnienia : (TAK/NIE. Co było powodem? (pieczątka i podpis osoby rejestrującej

Kod Zadania (wypełnia Urząd)

Uwaga: Wypełnienie wszystkich punktów jest obowiązkowe- pod rygorem nieważności formularza
albo gwiazdki ?

Podstawowe informacje o zadaniu
Tytuł zadania (max 15 wyrazów)

 

Zasięg zadania
Należy zaznaczyć odpowiedni subregion, do którego zgłoszona jest propozycja zadania :
– subregion północny obejmujący powiaty: kutnowski, łowicki, zgierski, łęczycki;
– subregion wschodni obejmujący: powiat/miasto Skierniewice oraz powiaty: skierniewicki, rawski,
brzeziński, tomaszowski, opoczyński;
– subregion południowy obejmujący powiat/miasto Piotrków Trybunalski oraz powiaty:
piotrkowski, radomszczański, bełchatowski, łódzki wschodni;
– subregion zachodni obejmujący powiaty: poddębicki, zduńsko-wolski, pabianicki, łaski, sieradzki,
wieruszowski, wieluński, pajęczański;
– subregion obejmujący powiat/miasto Łódź.

Charakter zadania
(proszę postawić znak X tylko w jednym polu poniżej)
– społeczny – kulturalny – edukacyjny – ekologiczny
– prozdrowotny – sportowy – turystyczny
– inny (mieszczący się w granicach zadań Województwa określonych ustawami)

Miejsce realizacji zadania
Powiat (y)

Szczegółowa lokalizacja zadania
(adres, nazwa instytucji, budynku, numer działek ewidencyjnych) Zadania inwestycyjne mogą być realizowane
tylko na mieniu Województwa.
W przypadku pozostałych zadań wymagana jest zgoda władającego obiektem –jeżeli dotyczy.

Zgoda władającego obiektem na realizację zadania-jeżeli dotyczy(np. dyrektora szkoły)
Nazwa władającego

 

Podpis i pieczęć władającego.

Skrócony opis zadania max 100 wyrazów
Należy krótko scharakteryzować zadanie –czego dotyczy , jaki jest główny cel, do rozwiązania jakiego problemu
się przyczyni itp. Powinno to być zwięzłe streszczenie zadania. W przypadku pozytywnej weryfikacji zadania
jego skrócony opis podlegać będzie publikacji.

Uzasadnienie
Opis zadania -ile znaków ??????
Należy przedstawić opis zadania, w tym jego założenie , cele i działania , które będą podjęte przy jego realizacji.
Opis zadania nie może wskazywać podmiotu, który miałby zostać jego realizatorem, konkretnych producentów ,
firm realizujących oraz organizacji
Należy wskazać potrzeby społeczności ponadlokalnej i regionalnej wraz ze sposobami ich zaspokojenia, wynikającymi z realizacji zadania. Ponadto należy określić komu będzie służył projekt i wskazać grupy mieszkańców (beneficjentów ), które skorzystają na jego realizacji.

 

Koszty zadania

Całkowity szacunkowy koszt realizacji ( zł brutto)

…………………………………………………………

Szacunkowy kosztorys zadania
Należy uwzględnić wszystkie składowe zadania np.: materiał, robocizna, zakup sprzętu itp.
Dopasować do każdej składowej odpowiedni koszt i zsumować. W przypadku większej ilości
składowych zadania proszę dodać kolejny wiersz.

Lp.	Składowe zadania	Koszt(w zł brutto):

Ważne!
W trakcie weryfikacji projektu o charakterze infrastrukturalnym lub inwestycyjnym kosztorys zostanie uzupełniony o koszt wykonania oznakowania graficznego

Roczne koszty utrzymania zrealizowanego zadania
Czy projekt generuje koszty utrzymania ? (np. sprzątanie, remonty, opłaty: za energię, wodę, konserwację,
koszty rocznego utrzymania zrealizowanego zadania nie mogą przekraczać 10% kwoty przeznaczonej na jego realizację).
Jeżeli tak , proszę wskazać szacunkową wysokość kosztów.

Roczne koszty utrzymania zrealizowanego zadania(w zł brutto)

……………………………………………………………..

 

Prosimy podać pozycje składające się na kwotę powyżej

L.p	Składowe kosztu	Koszt

Załączniki do formularza
Załącznik nr 1- Lista poparcia dla propozycji zadania podpisana przez co najmniej 25 mieszkańców subregionu,
do którego zgłoszono zadanie.
– do formularza załączyć można dodatkową dokumentację , pomocną przy jego weryfikacji np. szkice, mapy plany zdjęcia, ekspertyzy, analizy itp.

Autorzy propozycji zadania i kontakt do nich
(informacje są do wiadomości tylko UMWŁ)

 

Imię i nazwisko	Pesel	Dane do kontaktu (e- mail, nr.telefonu)	Podpis

– Oświadczam, iż jestem uprawniony/a do zgłaszania propozycji zadań poprzez fakt bycia mieszkańcem Subregionu wskazanego w § 4ust.4 Regulaminu konkursu.

– Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

– Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 922) podpisując się na niniejszym formularzu wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm.) informuję, iż administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Marszałek Województwa Łódzkiego z siedzibą w Łodzi, Al. Piłsudskiego 8, 90-051 Łódź. Pani/Pana dane osobowe zawarte w formularzu zgłaszania zadań do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego będą przetwarzane w celu realizacji Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego zgodnie z art. 10 a ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2016 r., poz. 486 z późn. zm.). Dane te nie będą udostępniane innym odbiorcom. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.

Podpis składającego zadanie:

Uwaga:
W przypadku wnioskodawców , którzy nie ukończyli 18 roku życia wymagana jest zgoda rodzica/opiekuna prawnego.
Dane rodzica/opiekuna prawnego wnioskodawcy
Imię i nazwisko Pesel
Telefon
Oświadczam, ze jestem rodzicem/opiekunem prawnym osoby (podopiecznego- wnioskodawcy składającej projekt w ramach Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego i akceptuję jego udział w tym przedsięwzięciu. Zapoznałem /-am się z Regulaminem Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego i treścią projektu składanego przez mojego podopiecznego. Oświadczam że podane dane są prawdziwe i aktualne.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego podopiecznego przez Marszałka Województwa Łódzkiego z siedzibą w Łodzi, Al. Piłsudskiego 8, 90-051 Łódź. Pani/Pana dane osobowe zawarte w formularzu zgłaszania zadań do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego będą przetwarzane w celu realizacji Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego zgodnie z art. 10 a ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2016 r., poz. 486 z późn. zm.). Dane te nie będą udostępniane innym odbiorcom. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania
Podpis rodzica /opiekuna prawnego wnioskodawcy

Załącznik nr 1 do…..

Lista poparcia dla propozycji zadania podpisana przez co najmniej 25 mieszkańców subregionu, do którego zgłoszono zadanie.				W przypadku głosującego na propozycję zadania , który nie ukończył 18 roku życia wymagana jest zgoda rodzica/ opiekuna prawnego.
Tytuł zadania
Lp.	Imię i nazwisko	Pesel	Podpis	Imie i nazwisko	Pesel	Podpis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.